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谈中医对慢性肾炎的有效治疗

作者:吕贵平 字数:2757  点击:

对有水肿、大量蛋白尿和(或)血尿、高血压、肾功能受损者,应强调适当的休息。对有水肿、高血压及肾功能差者,注意限制食盐入量,液体入量亦不宜过多。肾功能不良的慢性肾炎患者,蛋白质入量不宜过高。

一、辨证治疗

1、水肿期:此期病因病机有虚实两方面,实为风邪外侵,水湿内停,气滞血瘀,虚则主在脾肾,可表现为气阴两虚,脾肾阳虚等。

(1)脾虚湿困

本型多见于慢性肾炎患者病程较长者,由于水湿内停,湿邪困脾,脾气被遏,则气伤而运化呆滞,由此导致水肿日久不消。

证候:面色萎黄或苍白,腹大胫肿,脘闷腹胀,甚或上泛清水,纳少,少气懒言,神疲乏力,体胖,苔白,脉儒缓。体检双下肢指凹性浮肿,甚者伴有腹水。尿检有大量蛋白尿。血浆白蛋白降低。

治法:健脾利水。

方药:防己黄芪汤合春泽汤加减。汉防己、生黄芪、白术、茯苓、猪苓、泽泻、党参、桂枝、生姜、大枣。方中以黄芪益气固表,防己利水湿;白术、甘草培土胜湿,生姜、大枣调和营卫。通过临床观察,慢性肾炎普通型和肾病综合征属脾虚之证者较为多见,因而应用本方的机会也较多,据我们临床观察,药后患者不仅症状改善,部分患者还可见尿蛋白逐渐减少。我们应用本方时,黄芪量一般小于30g,不宜大量。个别病例由于黄芪量大,反见尿量减少,水肿加重。对于肾炎水肿患者,由于肺脾气虚,表气不固常自汗出而易感风寒者,我们常以本方合玉屏风散,即本方加防风。为加强防己黄芪汤的利水消肿作用,我们常于本方加车前子、怀牛膝。春泽汤是在五苓散化气利水的基础上,再加人参以增益气之力,本方气味平淡,无壅中之弊,药后常使尿量增加,而水肿消退。

(2)脾肾阳虚

本型多见于慢性肾炎病程日久水肿不退的患者。由于脾阳不足,不能制水,肾阳虚衰,不能主水,以致水湿泛滥,泛溢肌肤,甚至全身漫肿。

证候:全身高度浮肿,甚至胸腹水并见,面色光(白光)白,皮肤发亮,按之之凹陷恢复较慢,伴畏寒肢冷,腰酸腿痛,倦怠肢软,腹胀纳差,大便搪薄,舌体胖大而润,苔白滑或腻,脉沉迟无力。

治法:温肾健脾,通阳利水。

方药:偏脾阳虚者,用实脾饮。制附片、干姜、茯苓、白术、大腹皮、川朴,广大香、大瓜、甘草、白寇仁。偏肾阳虚者,用真武汤合五皮饮。制附片、干姜、茯苓、白术、白芍、桑白皮、陈皮、大腹皮、牛膝、车前子。实脾饮与武汤同为温阳利水之剂,二方相较,实脾饮重在温运脾阳,真武汤主要温补肾阳而利水,临床运用时当细为分辨,,但需注意的是,临床脾肾阳虚往往并存,再者,脾阳虚,肾阳虚,两者相互影响。临床治脾不宜忘肾,温先天以暖后天,治肾不宜忘脾,温后天以暖先夭。故两方临床上需结合化裁,以治脾肾阳虚水肿症。两方皆为辛温助阳散寒利水之剂,水肿消其大半,则应易真武汤为济生肾气丸法,以阴阳双补,阴中求阳,化气行水,勿致辛温劫伤真元。

(3)气滞水停

盖因水停三焦日久,阻塞气机,或因肝郁气滞,肝失疏泄,皆使气机不畅,水道不通,终致气滞水停而成水肿。

证候:除水肿外,必有胀满较著如膺胀膨大,胸腹满闷,呼吸急促,四肢肿胀紧迫光亮,小便不利,或有胁痛,舌质暗苔白,脉沉弦。

治法:行气利水。

方药:导水茯苓汤加减。茯苓、泽泻、麦冬、白术、桑白皮、紫苏叶、槟榔、木瓜、大腹皮、陈皮、砂仁、木香、灯芯草。本方是行气利水的代表方剂,主要用于肾炎水肿证属气滞壅塞不通,水道因之不利。宗”气行则水行”之旨,本方行气与利水并进,行气之中又重在宣降肺气及疏理脾气,俾肺得清肃,脾能健运,则水湿自去。方中桑白皮清肃肺气,大腹皮、槟榔宽中导滞;陈皮、砂仁、木香、紫苏叶,斡旋中焦气机;茯苓、泽泻,灯草淡渗利水;白术、木瓜燥湿醒脾;麦冬清热养阴,以防利水伤阴。通过临床观察,气滞水肿者运用本方后常使尿量骤增,水肿迅速退。

2、水肿消退期(或从无水肿者)

本期(或无水肿型慢性肾小球肾炎)病机以正气亏虚为主要矛盾,根据正虚不同,临床常见以下证型。

(1)脾肾气虚

慢性肾炎发展至水肿消退阶段,脾肾必受所找,即使无有水肿者,由于慢性肾炎迁延日久,亦必有脾肾亏虚。

证候:面色苍白或淡黄无华,气短倦怠,食少纳差,食入腹胀,大便搪薄,腰膝酸软,小便频数清长,夜尿频多,舌淡胖苔薄,脉沉弱。

治法:益气健脾、固肾摄精。

方药:补中益气汤加减。黄芪、人参、白术、当归、陈皮、柴胡、升麻、甘草、菟丝子、山英、怀牛膝、桑螵蛸。补中益气汤是调补脾肾、益气升阳、甘温除热的代表方剂。对于慢性肾炎证属脾气虚者,常选用本方。本方益脾气而无补肾之功,故加菟丝子,怀牛膝滋补肾精;山萸肉、桑螵蛸温肾固摄涩精。肾气虚明显者,加用水陆二仙丹、药用金樱子、芡实等以补肾固精。气虚夹瘀者,加桂枝茯苓丸,益气补肾、活血化瘀。

(2)脾肾阳虚

慢性肾炎水肿消退阶段,并不意味着脾肾阳虚病理机理的撤除。肾阳不足,命门火衰,则不能生上;脾阳虚衰,久必及肾,终成脾阳肾阳两虚。

证候:面色(白光)白,腰膝酸痛,畏寒肢冷,倦怠无力,纳差腹胀,便溏,夜尿频多,舌体胖润,边有齿痕,脉沉细或沉迟无加水肿时消时现。

治法:温补脾肾。

方药:济生肾气汤(《济生方》)。生地、丹皮、茯苓、泽泻、山药、山萸肉、制附片、肉桂、牛膝、车前子。济生肾气汤是温补脾肾的常用方剂。该方具有温补脾肾化气行水之功。用于慢性肾炎证属脾肾阳虚者,每能取得较好疗效。方中以肾气丸补益肾阳,加牛膝、车前子利水渗湿:方中附子不仅温肾阳,而且可助脾阳。现代药理研究证实:本方具有扩张外周血管、降低血压、抗炎、利水等功效。若脾阳虚明显者,去肉桂加桂枝、党参、生姜以辛甘温脾助肾。

(3)肝肾阴虚

本证多因温补脾肾太过,或用激素较长,日久伤阴所致。

证候:面红烦燥,口干咽燥,渴喜冷饮,腰膝酸软,手足心热,目睛干涩,或视物模糊,尿色黄,大便干结,舌红少津,脉象细数。

治法:滋养肝肾。

方药:六味地黄汤。生地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻。六味地黄汤是滋补肝肾的基础方剂,也是当代治疗肾炎证属肾阴亏虚公认的常用方。方中重用地黄滋养肾阴是为主药,辅以山萸肉、山药兼顾肝、脾之阴,以泽泻、茯苓、丹皮为佐,渗湿泻火,正如《医方论》所说:“有熟地之腻补肾水,即有泽泻之宣泄肾浊以济之;有萸肉之温涩肝经,即有丹皮之清泻肝火以佐之;有山药之收摄脾经,即有茯苓之淡渗脾湿以和之。药有六味,而有开有合,三阴并治,间补方之正鹊也。”可见本方的组成特点是以补为主,补中有泻,寓泻于补,通补开合,相辅相成。

水肿消退期常见以上证型,在补的过程中,还要注意活血化瘀药的应用,因为“血瘀”贯穿慢性肾小球肾炎整个病变过程的始终。常用针对性活血药有丹参、赤芍、益母草、泽兰等,目前研究这些药物皆有扩张肾血管、抑制肾小球基底膜免疫复合物沉积、改善本病的凝血机制障碍等作用。


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