摘 要：传统的医疗档案管理受到人力因素和硬件设施配置等条件的限制较深，导致管理效能低下，成本较高，不利于医疗档案在医院全面管理、疾病预防及人群保健、病理药理科学研究等方面更有力的发挥作用。对医疗档案实行信息化管理，既克服了传统管理模式存在的弊端，又提高了医疗档案在医疗领域的重要程度。文中对我国医疗档案管理信息化的发展现状和存在问题进行了剖析，同时提出对策建议供医疗档案管理相关工作者参考。

关键词：医疗档案；信息化；对策建议

医疗档案管理在医疗领域扮演着相当重要的角色。在提高医院全面管理、疾病预防及人群保健、病理药理科学研究、降低和杜绝医疗事故、维护患者切身权益等方面有着重要意义。随着众多领域的科技成果不断涌现，我国医疗档案事业在新形势下面临着严峻的挑战，民众自我保健意识的提高、医患关系的规范协调、深化医疗体制的创新改革、医疗档案信息量的急剧增长等因素直接冲击着传统的医疗档案管理模式，提高医疗档案管理的信息化水平已变得刻不容缓。

1 医疗档案管理信息化的系统概念

医疗档案管理是指针对病历档案、医疗设备档案、健康档案等资料进行的活动。具体工作涉及档案收集、档案整理、档案内容鉴定、档案库保管、档案库编订目录和条目检索、归类统计、实时编辑和研究等环节。

医疗档案管理信息化，是指充分认知现代信息技术，积极运用新技术贯彻执行有关档案管理机构的统一规划部署，全面的对医疗档案信息进行筛选、合并、分类等现代化处理，为医疗工作和社会发展提供便捷有利的服务。

在医疗领域内，对医疗档案的概念针对管理的资料范围呈现出广义和狭义两个范畴。狭义义的医疗档案特指由医务人员在施行专业医疗工作的过程中所产生的文件，包括手写药方、病例证明类文档、透视影像、心电图等图表、实验用切片报告等，涉及的内容含医务人员对就诊者进行询问、体检、设备普查、病因分析、病理诊断、治疗方案、护理手续等。医疗档案的资料必然是经过医务人员或专门设立的档案管理人员通过收集、整理、加工后形成的，具有学科专业性、科学逻辑性、真实可靠性。

广义医疗档案的概念除了病历档案外，它还包括医疗设备相关资料、社保人员健康档案、保险档案、医疗学术科研资料及成果档案和医疗事故技术鉴定档案等。

2 医疗档案管理信息化发展现状

医疗档案管理的信息化对于提高医院管理水平、维护医患关系、保障公民健康有着重要的意义。目前西方发达国家的医院信息系统的智能化、小型化以及集成化进程已经有更大的突破，经过信息网络与交换系统技术的开发利用，为民众提高更加全面的医疗信息服务。我国医疗机构信息化建设与西方发达国家比较，起步较晚，谈不上全面发展。近些年国家从政策出台、财政拨款、人力培养、技术创新等诸多方面加大对医疗机构信息化建设的扶持。包括医疗档案管理在内的医疗事业卫生信息化建设，涵盖建设居民电子健康档案、电子病历两个基础数据库等方向。同步建立健全国家级、省级和地市级三级卫生信息平台网络，以期达到系统化建设目标。

3 医疗档案管理信息化过程中的问题

当前，我国医疗档案管理信息化工作基础较为薄弱，较之发达国家已经在起点线上有所落后，在整体系统规划执行方面也显得力不从心，整个事业各环节发展良莠不齐，信息化建设过程中存在许多问题。

3.1 缺乏系统创建性

目前，各地市卫生机构的医疗档案信息化建设较为独立且封闭，连续性和协调性差。居民往往在看病就医的过程中，一旦当地的医疗机构无法提供更权威更可靠的技术解决方案，就被迫到另选一家登门就诊。但是医疗机构的资料过渡、共享工作却困扰着就医人群。每换一次就医机构就需要重新开具挂号、诊断书等门诊档案，这样不但花费了更多精力、财力，而且极易造成病情的恶化、失去对病情诊断和医治的有利时间。

在医疗档案事业的建设中，医疗档案的临床信息系统（HIS）、检验信息系统（LIS）、电子病历系统（EMR）、图像存储与传输系统（PACS）等这些医院信息系统，正缓慢地在各个医疗机构更新建设。虽然建成使用后极大的提高了医院的医疗质量和服务效率，能够实时产生并且实时根据病情来调整诊断治疗信息。但正因为各个医疗机构的独立性，他们很多业务开展都各自为政，医疗档案信息管理系统又是垂直建设的，使得医疗档案在各个机构形成了大量的信息重复冗余、整个信息库堵塞堆积。

3.2 信息化设备资源闲置浪费

近年来国家加大各类支持和投入，促进各医疗卫生机构更好开展医疗卫生管理、居民疾病预防保健、医疗现代化信息技术等工作。各级医院虽然紧跟形势，购买配备了各种网络信息系统，但有很多时候却疏于使用和管理。这种现象可能由于缺乏专业技术人才，也未就职的医务人员进行专业操作技能培训。责任心不强导致信息化设备功能没有充分开发。众多耗资较大的信息化设备只是用于简单用于患者病程记录的文档和图表制作。患者的就诊过程、各种化验透视结果的记录分析整理并没有充分利用网络功能，更不会同相对权威和专业的大医院建立医疗档案信息共享，医疗设备信息技术形同虚设。

3.3 欠缺专业技术人才培养

医务人员首先需要有丰富的医学领域专业知识，，其次必须要对计算机网络等信息技术存在系统知识储备，才能高效快捷的利用信息化医疗档案管理平台。而同时需要配置具备医院管理、档案管理等方面知识的专业人才投入到医疗档案信息化管理中。与发达国家相比，我国在医疗信息化的投入较少，专业人才的需求比例也急剧上升。这样的困境同发达国家作比较显得难以启齿，可以看到发达国家医疗机构的外聘网络技术员网络编制水平、信息化水平也远远高于我国。

4 医疗档案管理信息化过程中的问题

近几年我国各行业推进信息化、数字化进程的速度正越来越快，我国医疗行业在不断摸索中也在在医疗档案管理方面订立了一些标准：一是传输交换标准，应该尽可能满足机构之间的资源信息共享；二是数据收集、存储及处理标准，针对如何进行医疗档案信息规范操作提出。但是这些标准仅仅在医疗档案管理信息化过程中起到制度化约束作用，在具体实践中我们应从几方面做出努力来改善目前的状况。

4.1 通力协作，实现医疗档案管理信息分享

各医疗机构及其管理部门应该摒弃门户观念，改善原来互相独立自成一派的局面。推翻过去各建信息系统的模式。不然一方面因信息和工序的重复增加了建设成本，另一方面不同机构间的自建系统可能版本和框架不一致，导致难以现实共享。医疗机构以及医疗管理部门应该加强合作，积极在统一标准下建立通用性较强的信息系统，互相汲取对方的建设特点和技术优势，尽快实现不同机构或部门的医疗档案信息能够高效实时共享。

4.2 物尽其用，全面使用信息化设备

要想真正摆脱过去面对信息化设备空谈不做的尴尬境地，应该充分做到：一是要求医疗机构及其管理部门要打破传统观念，与时俱进，除了应用医疗档案管理信息化设备的数据输入和查询功能，更要充分利用信息化设备的数据统计分析功能进行智能化管理。另一方面要专项培训，提高人员设备操作的技能素质。

4.3 加大培养专业技术人才力度

医疗机构和管理部门要首先从内部从业人员入手，积极调选业务突出，思想上进，接受能力好的医务工作者，充分利用医疗系统已有的信息化设备培养更多懂得信息技术的人员。当然，目前很多医院的新聘人员大多毕业于医学院校，较为熟悉医学知识和整个医院的管理流程，也能明白当前形势下对更专业人才的需求程度。这些人就是医疗档案信息共享建设的中坚力量，加强对这些人才的技术培训是医院成功实现信息化的关键。

当然，笔者也建议在我国各类高校中增设医疗档案信息化管理方面的课程，从起点开始就进行专业教育。国家及医疗机构都需要重新面临挑战，加大对信息技术的软硬件投资。

5 结语

我国医疗档案管理事业正乘着国家对医疗信息化建设的扶持之势，不断加快信息化建设。将为我国医疗机构间共享信息、提高医院服务水平、维护公民健康、保障患者权益发挥重要作用，面对目前我国医疗档案管理信息化建设也存在的不少问题。医疗机构之间应该从通力协作，实现医疗档案管理信息分享；物尽其用，全面使用信息化设备；加大培养专业技术人才力度等方面进一步加快我国医疗档案管理信息化的建设。

参考文献

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