摘 要：公立医院是指国家或集体举办的非营利性医院，其运行不以营利为目的，具有公益性。政府有责任维护公立医院的公益性，限制公立医院的逐利行为，，而只有不断完善公立医院补偿机制，才能促使公立医院健康持续发展。本文通过深入分析我国目前的公立医院公益性财政补偿现状以及存在的问题，为完善新医改后的补偿机制提出了相应的建议。

关键词：公立医院；公益性；财政补偿

1 我国公立医院公益性财政补偿现状及存在的问题

1.1 我国公立医院公益性财政补偿机制现状

1、财政补助投入方式现状。目前政府对公立医院的投入方式分为根据公立医院房屋新建、大型医疗设备购买、科研项目等进行专项拨款的专项投入，对医院工作人员工资进行拨款的经常性投入。其中，经常性投入主要有按照核定床位数量补偿、按在编人员工资补偿等方式。

2、医疗服务收费现状。由于医疗设备、卫生材料的价格以及人力成本不断增长，导致医疗服务的成本急剧提高，而服务价格却没有得到及时调整，在一定程度无法体现医疗服务的价值。相关统计数据显示，技术性护理及一般诊疗项目成本回收率极低，平均仅为38%，这与劳务费呈明显负相关。

3、药品加成收入现状。从2006—2008 年，我国综合医院的药品收入占医院总收入的比例几乎没有下降，和医疗收入构成比差距不大，都在40%～50%之间。通过医院销售的药品占全国药品销售总额的80%以上，药品价格高昂，利润惊人，除国家规定的15%加成率以外，事实上存在各种方式的所谓“扣率”，药品进销差价率接近25%[1]。

1.2 我国公立医院公益性财政补偿机制存在的问题

1、财政补偿机制不合理。科学的卫生投入结构应该是县乡镇多，城市少， 大城市中应该是大医院少，社区医院多，切实落实区域卫生规划。但实际上却恰恰相反，中央部属和省（ 自治区、直辖市） 医院投入多，省辖市、地辖市、县属及乡镇医院层层递减。由于长期政府财政投入不足以及结构的不合理，导致一些医院采用市场化运行机制，以大规模、高收入为主要目标，最终使得全国卫生资源的80%分布在城市，20%分布在农村。

2、医疗服务收费补偿不足。据统计，2002～2011 年，综合性公立医院的医疗收入逐年增长，但其占医院总收入的比重仅2011年勉强突破50%。与此同时，公立医院医疗收支长期亏损，其正常运营只能依靠药品收入盈余来维持，导致医院严重依赖药品收入和检查收入，是引发过度医疗，“大处方”、“大检查”、“开药回扣”、“按单提成”等现象的重要诱因，其结果不但未能达到降低医疗服务价格的初衷，反而提高了医药费用负担，加剧了“看病贵”问题，最终损害患者利益[3]。

3、药品加成补偿比例过高。在药品加成政策下，一些医院为了增加收入，往往加大患者的药费开支，在现实中表现为尽可能多的提供贵药和进口药，因为高价药的加成收入高。随着医院收入越来越依赖于药品收入，“以药补医”逐渐演变成“以药养医”。“以药养医”机制成为一些公立医院出现乱开药、滥用药、用贵药，甚至诱导患者需求等“医疗乱象”的体制根源，在一定程度上损害了患者对医务人员的信任，扭曲了公立医院的公益性质[4]。

2 影响财政对公立医院公益性支出的因素

1.财政分权化导致保障缺失。仅就财政公共卫生支出结构看，地方政府承担了98%的财政公共卫生支出，中央政府占公共卫生总支出的2%，而且县乡两级政府公共卫生支出占地方政府公共卫生支出的55%～60%。在地方财政收入仅能维持基本运转，公立医院收支不抵的情况下，公立医院回避公益性卫生服务是必然[5]。

2.不健全的财政卫生转移支付制度。财政对卫生的更多补助是通过社保基金专户拨付的专项资金，这种专项转移支付都要求地方财政有相应的资金配套，而地方往往又拿不出配套资金。同时卫生部门的预算是各级卫生部门在不清楚政府财力的情况下根据自身发展规划提出，省级政府又据此向中央财政提出申请，最后经卫生部平衡后决定转移支付额度，一旦确定后，以后年份均以其为分配依据，导致转移支付缺乏客观标准和严格的法律程序。

3.财政公益性卫生预算的软约束。随着医疗新技术的开展和新设备的增加，政府越来越无力承担公立医院庞大的开支，而公立医院依然承担着公共卫生、预防保健等公益性职务，而卫生行政部门和财政部门却不能根据医院所承担的公益职能对医院进行相应补偿时，于是借助卫生行政部门交给它的带有公益性质的任务向卫生部门申请专项财政支持，双方讨价还价的结果是预算约束软化，而财政部门对公立医院约束的软化结果是医院公益性淡薄。

3 完善公立医院公益性财政补偿机制的建议

3.1 明确财政投入重点，创新财政投入机制

当前，既要加大政府卫生投入力度，更要完善投入机制，提高财政卫生资金使用效率。一是大力推广政府购买服务，直接补助需方，变“养人办事”为“办事养人”，提高财政投入的效率；二是实行“以奖代补”，即根据公立医院的“人均门诊费用”、“人均住院费用”、“平均每床日住院费用”、“人均住院天数”和“单病种平均费用”等医疗服务的数量和效果指标进行补助，提高资金补助的实际效果。

3.2 完善医疗服务价格体系，改革“以药补医”机制

建立健全医疗服务成本及价格监测体系，加强对医疗服务价格的监测，为制定合理的医疗服务价格、建立灵活的价格调整机制提供依据。在有条件的地区开展增设药事服务费试点，切断药品收入与医院的利益关系，药事服务费纳入基本医疗保障支付范围。在增设“药事服务费”的过程中，应防止“药事服务费”沦为“药品加成”政策的变相替换。

3.3 加强对医疗机构的宏观调控

1、加强对公立医院的制度监管。建立政府监督、行业监督、群众监督相结合的价格监督机制，规范医疗服务价格，增加收益透明度，加大对乱收费的查处力度，规范医疗服务行为，同时建立严格的自我约束机制，并为患者提供医疗服务价格信息和费用清单等查询服务。

2、加快内部运行机制改革。完善收入分配制度，改革人事制度，积极推进医院后勤服务社会化，努力降低医疗成本，控制医药费用的不合理增长，减轻群众的经济负担。建立以岗位为基础，总额控制、分配合理的工资制度，遏制以药养医和不合理的创收行为。同时，公立医院要吸取企业管理的先进经验，提高医院运营效率，但是要处理好一般企业运营中成本利润导向和社会利益导向之间的关系，从而兼顾多重目标的实现。

注释

[1] 吴小龙， 陶红兵， 沈维前. 对公立非营利性医院合理补偿机制的思考[J]. 医学与社会， 2005， 18（4）：52-54.

[3] 吴敬琏：《公立医院公益性问题研究》，《经济社会体制比较》，2012（4）.

[4] 金碚：《医疗卫生服务：具有社会公益性的经济私人品》，《江西社会科学》，2009（5）.

[5] 杨瑞涛，公立医院公益性与财政支出研究[M].福州党校学报，2012（6）.

[11] 王淑娟，石晓宇，体现公立医院公益性的补偿机制与运行机制研究[M].卫生经济研究，2010（8）.

参考文献

[1] 雷海潮，公立医院社会功能及价值探讨[M].医院管理论坛2009（7）.

[2] 赵要军，张静，皇甫嘉鑫，冯占春.我国公立医院公益性弱化的理论探讨[M].医院管理，2013（7）

[3] 井永法. 政府在公立医院回归公益性改革的主导作用探析[J].中国行政管理，2011（6）：72-75.

[4] 马路宁. 对公立医院公益性的思考[J]. 卫生软科学，2009，23（1）：28-29.

[5] 雷海潮，石光，吴颖，等.公立医院改革的若干基本问题辨析[J].中华医院管理杂志，2010，26（4）：241-243.